Yantai Sinomed Co. Ltd

Традиционная китайская медицина:
санаторное лечение и обучение в Китае


Опросный лист для ребенка

姓名Имя ребенка :
年龄 Возраст:
西医诊断 Диагнозы западной медицины:
加附件 Прикрепите файл:
主诉 Основные жалобы на момент обращения:
病史Перенесенные ранее заболевания:
E-mail:
手机号码Номер телефона:
-

В пустых квадратиках необходимо отметить имеющиеся симптомы:

  1. 出生前后情况 Пренатальный период и ранний постнатальный период
Описание:
Описание ситуации:
2.寒热ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА,ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА
Другое:
3.汗ПОТЛИВОСТЬ

4.疼痛 БОЛЬ

部位Указать часть тела:
5.头身胸腹Голова, тело, грудь, живот
6 耳目УШИ И ГЛАЗА
7 АППЕТИТ И ОТНОШЕНИЕ К ЕДЕ 饮食和口味
8 二便СТУЛ И МОЧА
9.睡眠СОН
Прочее:
10精神和心情ЭМОЦИИ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Прочее:
11别的症状 Другие симптомы :
Иное: