姓名Имя и фамилия пациента : *年龄 Возраст:职业 Профессия, условия работы:西医诊断 Диагнозы западной медицины:какие препараты принимали последний месяц?加附件 Прикрепите файл:主诉 Основные жалобы на момент обращения:病史Перенесенные ранее заболевания:E-mail:*手机号码Номер телефона: код - телефон В пустых квадратиках необходимо отметить имеющиеся симптомы:1.寒热 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА 1.寒热ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА,ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА 但寒风不热Боязнь ветра и холода без повышения температуры тела手足冰凉Хронически холодные кисти и стопы下午感觉发热Ощущение жара после полудня или вечером下午潮热Температура тела, поднимающаяся к вечеру半夜高烧Высокая температура ночью寒热两恶Непереносимость одновременно и жара и холода恶热发热Ощущение жара, сопровождающееся повышенной температурой тела寒热往来Чередование чуства жара с чуством холода微热Постоянно повышенная температура тела微寒(体温平底)Постоянно пониженная температура телаОписать симптомы2.汗ПОТЛИВОСТЬ 自汗Потливость днем盗汗Потливость ночью头汗Потеет только голова头汗Потеет лоб手足心汗Потеют кисти и стопы心胸汗Потеет грудь半身汗Потеет пол тела(справа или слева)油腻汗Пот маслянистый黄汗Пот желтыйИное:3.疼痛 БОЛЬ疼痛性质 Характер и локализация боли:胀痛 Распирание 刺疼колющая боль 冷痛 Боль, усиливающаяся на холоде и ослабевающая в тепле 灼藤 Жгучая боль( в чувством жара в больном месте) 隐痛 тупая боль( приглушенная, временами стихающая боль) 绞痛сильная режущая боль 重痛 боль с ощущением тяжести 空痛 боль с ощущением пустоты 酸痛 ноющая боль, ломота 挚痛Судорожная спастическая боль 走窜痛 боль, без фиксированной локализации, переходящая с одного места в другое 冷痛Боль усиливается в сырую погоду 搏动疼痛 Пульсирующая боль 别的疼痛性质Другой вид боли:Указать часть тела:4.头身胸腹Голова, тело, грудь, живот头晕Частые головокружения胸闷Приступы удушья心季Сердцебиения( когда слышишь стук своего сердца)肋胀 Боль и распирание в подреберье脘痞 Вздутие и распирание в области желудка腹胀臭 Метеоризм (вздутие живота), газы со зловонием腹胀不臭 Метеоризм (вздутие живота), газы без зловония身重 Тяжесть в теле麻木 Онемение哮喘 Одышка慢性咳嗽有痰 Хронический сухой кашель慢性咳嗽有痰 Хронический кашель с мокротой慢性咳痰откашливание мокроты без кашля慢性鼻炎清鼻涕Хронический профузный насморок慢性鼻炎黄鼻涕 Аллергический насморок с желтыми выделениями慢性咽炎 Хроническая ангина梅核气•ощущение комка в горле头疼Хронические головные боли5 耳目УШИ И ГЛАЗА耳鸣 Шум в ушах耳聋Приступы глухоты重听Тугоухость目痛Боль в глазах近视眼Близорукость目眩Рябь в глазах目昏Пелена перед глазамиИзредкаЧаще одного раза в неделю6 АППЕТИТ И ОТНОШЕНИЕ К ЕДЕ 饮食和口味 口不渴Отсутствие жажды口渴多饮Жажда с потреблением большого количества жидкости口渴不多饮 Сухость во рту, без желания пить无胃口Снижение аппетита厌食Отвращение к еде饥饿 Чрезмерный голод急性痛Острая боль после приема пищиБоль в области желудка стихает ,после приема пищи沉重痛Чувство тяжести после приема пищи喜欢热的饮食Предпочтение горячей пищи и напитков喜欢冷饮食Предпочтение холодной пищи и напитков整天苦味Горький привкус во рту в течение всего дня早上苦味Горький привкус во рту только по утрам甜味Сладкий привкус во рту酸味Кислый привкус во рту咸味Соленый привкус во рту涩 Вязкий привкус во рту分别口味功能下降Снижение вкусовых ощущений7 二便СТУЛ И МОЧА排便每天1、2次或者2天1次 Стул ежедневный 1-2раза или 1 раз 2 дня泄泻 Понос完谷不化стул с остатками непереваренной пищи溏结不调Чередование запоров и диареи便血 Кровь в стуле肛门灼热Ощущение жара при прохождении стула里急后重Резкие приступы боли перед опорожнением кишечника, ощущение тяжести в кишечнике после опорожнении排便不爽Затрудненная дефекация (стул не сухой)滑泄失禁Самопроизвольная дефектация溏便 Бесформенный стул硬粪块Запор с испражнениями маленьких сухих экскрементов , типо «овечьего кала»每天早晨腹泻Хроническая ежедневная диарея рано утром黏液大便Диарея со слизью в стуле臭便Зловонный стул肠鸣Урчание в животе尿量增多 Обильное мочеиспускание尿量减少Скудное мочеиспускание小便频数 Частое мочеиспускание癃闭 Задержка мочи小便涩痛Болезненное мочеиспускание余沥不尽 Затрудненное мочеиспускание( моча выходит по каплям)小便失禁Энурез или недержание мочи в бодрствующем состоянии遗尿Энурез или недержание мочи во сне排尿前疼痛Боль перед мочеиспусканием排尿中疼痛Боль во время мочеиспускания排尿后疼痛Боль после мочеиспускания尿色浅淡Светлая моча尿色暗深Темная моча浑浊尿Мутная моча8.睡眠СОН 睡眠不深,睡而易醒чуткий, неглубокий сон多梦Чрезмерные сновидения不易入睡Неспособность уснуть, но без приведенных выше симптомов一休不寐 Невозможность уснуть всю ночь早醒后不能腹睡Раннее пробуждение, с невозможностью заснуть повторно嗜睡 Хроническая сонливость, тяжелое пробуждения9 精神和心情ЭМОЦИИ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ心里不愉快Хроническое плохое настроение应激性раздражительность焦虑过度тревожность恐惧, 惊吓Страх,панические атаки下午心情不愉Ухудшение эмоционального состояния по вечерамОслабление силы воли忧郁 Грусть心里不安 惊慌, 焦急Беспокойство摆脱不掉的念头Навязчивые мысли思虑过度Чрезмерные размышления月经后心里不安加重Беспокойство, усиливающееся после месячных健忘Плохая память手忙脚乱Cуетливость易怒ОзлобленностьПрочее:10.妇女ЖЕНСКИЕ СИМПТОМЫ月经先期Месячные часто начинаются раньше月经后期Месячные всегда начинаются позже经期错乱Месячные нерегулярные月经过多 Обильные месячные崩漏метроррагия (большая кровопотеря при месячных)月经过少Очень скудные месячные闭经 аменорея月经颜色鲜红或深红Темно красный или ярко красный цвет крови при месячных月经颜色淡红Бледный цвет月经颜色紫色Фиолетовый или темный血块Свернутая кровь со сгустками浑浊尿 Мутная кровь月经前腹痛Боль перед месячными月经后腹痛Боль после месячных月经中腹痛Боль во время месячных白色带下Белые выделения黄色带下Желтые выделения绿色带下Зеленоватые выделения戴浓带下Желтые выделения с гноем и кровью腥味带下Запах крови похож на рыбный11.别的症状 Другие симптомы :血糖高Повышенный сахар в крови血压高Повышенное артериальное давление血压偏低Пониженное артериальное давлениеотправитьзаново
В пустых квадратиках необходимо отметить имеющиеся симптомы:
1.寒热 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА
3.疼痛 БОЛЬ
Заявка на составление индивидуального лекарственного сбора
Заполнить опросный лист пациента:
Как часто Вы проходите обследование здоровья?
Всего проголосовало: 0
Голосовать