Yantai Sinomed Co. Ltd

Традиционная китайская медицина:
санаторное лечение и обучение в Китае


Опросный лист взрослого пациента

姓名Имя и фамилия пациента : *
年龄 Возраст:
职业 Профессия, условия работы:
西医诊断 Диагнозы западной медицины:
какие препараты принимали последний месяц?
加附件 Прикрепите файл:
主诉 Основные жалобы на момент обращения:
病史Перенесенные ранее заболевания:
E-mail:*
手机号码Номер телефона:
-

В пустых квадратиках необходимо отметить имеющиеся симптомы:

1.寒热 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА

1.寒热ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА,ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА
Описать симптомы
2.汗ПОТЛИВОСТЬ
Иное:

3.疼痛 БОЛЬ

疼痛性质 Характер и локализация боли:
Указать часть тела:
4.头身胸腹Голова, тело, грудь, живот
5 耳目УШИ И ГЛАЗА
6 АППЕТИТ И ОТНОШЕНИЕ К ЕДЕ 饮食和口味
7 二便СТУЛ И МОЧА
8.睡眠СОН
9 精神和心情ЭМОЦИИ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Прочее:
10.妇女ЖЕНСКИЕ СИМПТОМЫ
11.别的症状 Другие симптомы :