Опросный лист взрослого пациента


      
      
      姓名Имя и фамилия пациента : *
年龄 Возраст:
职业 Профессия, условия работы:
西医诊断 Диагнозы западной медицины:
какие препараты принимали последний месяц?
加附件 Прикрепите файл:
主诉 Основные жалобы на момент обращения:
病史Перенесенные ранее заболевания:
E-mail:*
手机号码Номер телефона:
              
              
                
                  
                  код
                
                
                  -
                
                
                  
                  телефон
                
              
              
В пустых квадратиках необходимо отметить имеющиеся симптомы:
1.寒热 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА 
1.寒热ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА，ОЩУЩЕНИЕ ХОЛОДА И ЖАРА 
但寒风不热Боязнь ветра и холода без повышения температуры тела
手足冰凉Хронически холодные кисти и стопы
下午感觉发热Ощущение жара после полудня или вечером
下午潮热Температура тела, поднимающаяся к вечеру
半夜高烧Высокая температура ночью
寒热两恶Непереносимость одновременно и жара и холода
恶热发热Ощущение жара, сопровождающееся повышенной температурой тела
寒热往来Чередование чуства жара с чуством холода
微热Постоянно повышенная температура тела
微寒（体温平底）Постоянно пониженная  температура тела
Описать симптомы
2.汗ПОТЛИВОСТЬ 
自汗Потливость днем
盗汗Потливость ночью
头汗Потеет только голова
头汗Потеет лоб
手足心汗Потеют кисти  и стопы
心胸汗Потеет грудь
半身汗Потеет пол тела(справа или слева)
油腻汗Пот маслянистый
黄汗Пот желтый
Иное:
3.疼痛 БОЛЬ
疼痛性质 Характер и локализация боли:
胀痛  Распирание
 
刺疼колющая боль
 
冷痛 Боль, усиливающаяся на холоде и ослабевающая в тепле
 
灼藤 Жгучая боль(  в чувством жара в больном месте)
 
隐痛 тупая боль( приглушенная, временами стихающая боль)
 
绞痛сильная режущая боль
 
重痛 боль с ощущением тяжести
 
空痛 боль с ощущением пустоты
 
酸痛 ноющая боль, ломота
 
挚痛Судорожная спастическая боль
 
走窜痛 боль, без фиксированной локализации, переходящая с одного места в другое
 
冷痛Боль усиливается в сырую погоду
 
搏动疼痛 Пульсирующая боль
 
别的疼痛性质Другой вид боли:
Указать часть тела:
4.头身胸腹Голова, тело, грудь, живот
头晕Частые головокружения
胸闷Приступы удушья
心季Сердцебиения( когда слышишь стук своего сердца)
肋胀 Боль и распирание в подреберье
脘痞 Вздутие и распирание в области желудка
腹胀臭 Метеоризм (вздутие живота), газы со зловонием
腹胀不臭 Метеоризм (вздутие живота), газы без зловония
身重 Тяжесть в теле
麻木 Онемение
哮喘 Одышка
慢性咳嗽有痰 Хронический сухой кашель
慢性咳嗽有痰 Хронический кашель с мокротой
慢性咳痰откашливание мокроты без кашля
慢性鼻炎清鼻涕Хронический профузный насморок
慢性鼻炎黄鼻涕 Аллергический насморок с желтыми выделениями
慢性咽炎 Хроническая ангина
梅核气•ощущение комка  в горле
头疼Хронические головные боли
5 耳目УШИ И ГЛАЗА
耳鸣 Шум в ушах
耳聋Приступы глухоты
重听Тугоухость
目痛Боль в глазах
近视眼Близорукость
目眩Рябь в глазах
目昏Пелена перед глазами
Изредка
Чаще одного раза в неделю
6 АППЕТИТ И ОТНОШЕНИЕ К ЕДЕ  饮食和口味 
口不渴Отсутствие жажды
口渴多饮Жажда с потреблением большого количества жидкости
口渴不多饮 Сухость во рту, без желания пить
无胃口Снижение аппетита
厌食Отвращение к еде
饥饿 Чрезмерный голод
急性痛Острая боль после приема пищи
Боль в области желудка стихает ,после приема пищи
沉重痛Чувство тяжести после приема пищи
喜欢热的饮食Предпочтение горячей пищи и напитков
喜欢冷饮食Предпочтение холодной пищи и напитков
整天苦味Горький  привкус во рту в течение всего дня
早上苦味Горький привкус во рту только по утрам
甜味Сладкий привкус во рту
酸味Кислый привкус во рту
咸味Соленый привкус во рту
涩 Вязкий привкус во рту
分别口味功能下降Снижение вкусовых ощущений
7 二便СТУЛ И МОЧА
排便每天1、2次或者2天1次 Стул ежедневный 1-2раза или 1 раз 2 дня
泄泻 Понос
完谷不化стул с остатками непереваренной пищи
溏结不调Чередование запоров и диареи
便血 Кровь в стуле
肛门灼热Ощущение жара при прохождении стула
里急后重Резкие приступы боли перед опорожнением кишечника, ощущение тяжести в кишечнике после опорожнении
排便不爽Затрудненная дефекация (стул не сухой)
滑泄失禁Самопроизвольная дефектация
溏便 Бесформенный стул
硬粪块Запор с испражнениями маленьких сухих экскрементов , типо «овечьего кала»
每天早晨腹泻Хроническая ежедневная диарея рано утром
黏液大便Диарея со слизью в стуле
臭便Зловонный стул
肠鸣Урчание в животе
尿量增多 Обильное мочеиспускание
尿量减少Скудное  мочеиспускание
小便频数 Частое мочеиспускание
癃闭 Задержка мочи
小便涩痛Болезненное мочеиспускание
余沥不尽 Затрудненное мочеиспускание( моча выходит по каплям)
小便失禁Энурез или недержание мочи в бодрствующем состоянии
遗尿Энурез или недержание мочи во сне
排尿前疼痛Боль перед мочеиспусканием
排尿中疼痛Боль во время мочеиспускания
排尿后疼痛Боль после мочеиспускания
尿色浅淡Светлая моча
尿色暗深Темная моча
浑浊尿Мутная моча
8.睡眠СОН 
睡眠不深，睡而易醒чуткий, неглубокий сон
多梦Чрезмерные сновидения
不易入睡Неспособность уснуть, но без приведенных выше симптомов
一休不寐 Невозможность уснуть всю ночь
早醒后不能腹睡Раннее пробуждение, с невозможностью заснуть повторно
嗜睡 Хроническая сонливость, тяжелое пробуждения
9 精神和心情ЭМОЦИИ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
心里不愉快Хроническое плохое настроение
应激性раздражительность
焦虑过度тревожность
恐惧, 惊吓Страх,панические атаки
下午心情不愉Ухудшение  эмоционального  состояния  по вечерам
Ослабление силы воли
忧郁 Грусть
心里不安  惊慌, 焦急Беспокойство
摆脱不掉的念头Навязчивые мысли
思虑过度Чрезмерные размышления
月经后心里不安加重Беспокойство, усиливающееся после месячных
健忘Плохая память
手忙脚乱Cуетливость
易怒Озлобленность
Прочее:
10.妇女ЖЕНСКИЕ СИМПТОМЫ
月经先期Месячные часто начинаются раньше
月经后期Месячные всегда начинаются позже
经期错乱Месячные нерегулярные
月经过多 Обильные месячные
崩漏метроррагия (большая кровопотеря при месячных)
月经过少Очень скудные месячные
闭经 аменорея
月经颜色鲜红或深红Темно красный или ярко красный цвет крови при месячных
月经颜色淡红Бледный цвет
月经颜色紫色Фиолетовый или темный
血块Свернутая кровь со сгустками
浑浊尿 Мутная кровь
月经前腹痛Боль перед месячными
月经后腹痛Боль после месячных
月经中腹痛Боль во время месячных
白色带下Белые выделения
黄色带下Желтые выделения
绿色带下Зеленоватые выделения
戴浓带下Желтые выделения с гноем и кровью
腥味带下Запах крови похож на рыбный
11.别的症状 Другие симптомы :
血糖高Повышенный сахар в крови
血压高Повышенное артериальное давление
血压偏低Пониженное артериальное давление